Formulario Ministerio de Salud Pública
Datos Generales y Características de la Vivienda
| Código de Sectorización | GPS-X | GPS-Y | # Ficha Familiar | # Vivienda en Croquis |
|---|---|---|---|---|
| Nombre Jefe(a) de Familia | Apodo | Teléfonos | Programa Social |
|---|---|---|---|
| Calle | No. de casa | Barrio | Sub Barrio |
| Provincia | Municipio | Sección | Paraje |
| SRS | Área de Salud | Zona de Salud | |
Características de la Vivienda
| Fecha | Tenencia de la Vivienda(1) | Paredes de la Vivienda (2) | Techo de la Vivienda (3) |
|---|---|---|---|
| Piso de la Vivienda (4) | Servicios Sanitarios (5) | Aguas Intaladas (6) | Abastecimiento de Agua (7) |
| Eliminacion de Basura (8) | Servicio de Electricidad (9) | Numero de Dormitorios (10) | Combustible de Cocina (11) |
| Animales Domesticos (12) | Vectores Criaderos (13) | Puntuacion (14) | Calificacion (15) |
Características de las Personas
| No. Orden | Cédula | Nombre y Apellidos | Parentesco |
|---|---|---|---|
| Estado Civil | Fecha de Nacimiento | Edad | Sexo |
| Tiene Acta | Municipio | # Oficialia | # de Libro |
| # de Folio | # de Acta | Año Libro | |
Características de las Personas
| Trabaja | Escolaridad | Dónde Trabaja | Afiliado SDSS |
|---|---|---|---|
| # Seguridad Social | Enfermedades | Fecha Ingreso | Fecha Salida |
| Medicamentos de Uso Frecuente | Observaciones | ||
Estado de Vacunación
| # de Orden | BCG | Hepatitis B | Pentavalente |
|---|---|---|---|
| Polio | D.P.T. | SRP | Sarampión |
| Toxoide Tetánico | Hemophilus (Hib) | Otras Vacunas | |
Visitas Domiciliarias
| Fecha | Motivo de la Visita | Principales Problemas Familiares | Replantear Acciones y Recomendaciones | Fecha Próxima Visita | Personas que Hacen la Visita |
|---|---|---|---|---|---|