Formulario Ministerio de Salud Pública

Datos Generales y Características de la Vivienda

Código de Sectorización	GPS-X	GPS-Y	# Ficha Familiar	# Vivienda en Croquis

Nombre Jefe(a) de Familia	Apodo	Teléfonos	Programa Social
Calle	No. de casa	Barrio	Sub Barrio
Provincia	Municipio	Sección	Paraje
SRS	Área de Salud	Zona de Salud

Persona que llena la ficha:

Promotor(a) Supervisor(a) de APS Personal de Enfermería Médico(a)

Otro específico Fecha:

Características de la Vivienda

Fecha	Tenencia de la Vivienda(1)	Paredes de la Vivienda (2)	Techo de la Vivienda (3)
	Alquilada Propia Cedida / Prestada	Cemento, Block, Ladrillo Madera Asbesto Cemento / Tabla de Palma Zinc Tejamami, Carton, Desechos, Yagua	Concreto Asbesto Cemento Zinc, Cana, Yagua / Carton / Desechos
Piso de la Vivienda (4)	Servicios Sanitarios (5)	Aguas Intaladas (6)	Abastecimiento de Agua (7)
Mosaico, Granito, Marmol, Cemento o Ladrillo Madera Tierra	Inodoro Exclusivo Letrina Exclusiva Letrina Colectiva En Patio / Monte, No tiene	Dentro de la Vivienda y Llega Fuera de la Vivienda y Llega Fuera de la Vivienda y no Llega No tiene Servicio de Agua	Acueducto y Cisterna Manantial Rio / Arroyo Pozo / Camion Lluvi / Tanque / Algibe No tiene
Eliminacion de Basura (8)	Servicio de Electricidad (9)	Numero de Dormitorios (10)	Combustible de Cocina (11)
Regoge Ayuntamiento / Otra Institucion La Entierra Quemada Tirada en Patio o en Cañada	Tiene Energia CDE, Inversor, Planta No tiene	Cuatro o Mas Tres Dos Uno	Gas Propano, Electricidad Carbon Leña
Animales Domesticos (12)	Vectores Criaderos (13)	Puntuacion (14)	Calificacion (15)
No tiene Si, Perro Si, Gato Si, Cerdo Si, Otros	No Si, Mosquitos Si, Ratones Si, moscas Si, Cucarachas Si, Otros		Buena, Mas de 75 Puntos Regular, Entre 50 y 74 Puntos Mala, Menos de 50 Pntos

Características de las Personas

No. Orden	Cédula	Nombre y Apellidos	Parentesco
Estado Civil	Fecha de Nacimiento	Edad	Sexo
Tiene Acta	Municipio	# Oficialia	# de Libro
# de Folio	# de Acta	Año Libro

Características de las Personas

Trabaja	Escolaridad	Dónde Trabaja	Afiliado SDSS
Sí No
# Seguridad Social	Enfermedades	Fecha Ingreso	Fecha Salida
Medicamentos de Uso Frecuente	Observaciones

Estado de Vacunación

# de Orden	BCG	Hepatitis B	Pentavalente
Polio	D.P.T.	SRP	Sarampión
Toxoide Tetánico	Hemophilus (Hib)	Otras Vacunas

Visitas Domiciliarias

Fecha	Motivo de la Visita	Principales Problemas Familiares	Replantear Acciones y Recomendaciones	Fecha Próxima Visita	Personas que Hacen la Visita