| |
|
|
|
| Fecha : |
|
|
|
| |
|
|
| Nombres : |
|
|
| Cédula : |
|
|
| Rango : |
|
|
| Edad : |
|
|
| Sexo : |
|
Celular : |
|
| Departamento : |
|
Edad : |
|
| Dirección : |
|
| Sector : |
|
|
|
| Provincia : |
|
Municipio : |
|
| |
| |
| Se le otorga 0 Horas |
| Por Diagnostico |
|
|
|
|
| |
|
|
|
| Esta Excusa Médica comienza a las horas del dia |
| Y termina a la misma hora del dia : |
| |
| |
|
|
|
|
| ______________________________________________ |
| Autorizada Por |
| |
| |
|
|
|
|
