SOLICITUD DE INGRESO A
POLICIA DE TRANSITO (DIGESETT)

Datos Generales

Fecha de Solicitud

Nombre Jefe(a) de Familia	Apodo	Teléfonos	Programa Social
Calle	No. de casa	Barrio	Sub Barrio
Provincia	Municipio	Sección	Paraje
SRS	Área de Salud	Zona de Salud

Persona que llena la ficha:

Promotor(a) Supervisor(a) de APS Personal de Enfermería Médico(a)

Otro específico Fecha:

Características de la Vivienda

Fecha	Tenencia de la Vivienda(1)	Paredes de la Vivienda (2)	Techo de la Vivienda (3)
Piso de la Vivienda (4)	Servicios Sanitarios (5)	Aguas Intaladas (6)	Abastecimiento de Agua (7)
Eliminacion de Basura (8)	Servicio de Electricidad (9)	Numero de Dormitorios (10)	Combustible de Cocina (11)
Animales Domesticos (12)	Vectores Criaderos (13)	Puntuacion (14)	Calificacion (15)

Características de las Personas

No. Orden	Cédula	Nombre y Apellidos	Parentesco
Estado Civil	Fecha de Nacimiento	Edad	Sexo
Tiene Acta	Municipio	# Oficialia	# de Libro
# de Folio	# de Acta	Año Libro

Características Laborales y Seguridad Social

Trabaja	Escolaridad	Dónde Trabaja	Afiliado SDSS
Sí No
# Seguridad Social	Enfermedades	Fecha Ingreso	Fecha Salida
Medicamentos de Uso Frecuente	Observaciones

Estado de Vacunación

# de Orden	BCG	Hepatitis B	Pentavalente
Polio	D.P.T.	SRP	Sarampión
Toxoide Tetánico	Hemophilus (Hib)	Otras Vacunas

Visitas Domiciliarias

Fecha	Motivo de la Visita	Principales Problemas Familiares	Replantear Acciones y Recomendaciones	Fecha Próxima Visita	Personas que Hacen la Visita