Aviso de Accidente de Vehiculos de Motor
INICIO   -        -  SALIR
 
DATOS A REPORTAR
 
Poliza No. Reclamacion No.
   
DATOS GENERAL DEL ASEGURADO
Nombres Apellidos


   
Calle Sector
   
Telefono Celular
E-mail
   
DESCRIPCION DEL VEHICULO ASEGURADO




   
Marca Modelo
   
Año Fabricacion Color


Chasis
 
   
Registro y Placa Nombre Propietario
   
SITUACION ACTUAL DEL VEHICULO


   
DATOS DEL CONDUCTOR
Marque Aqui si el conductor es Asegurado
   
Nombres Apellidos


   
Calle Sector
   
Telefono Celular
E-mail
   
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
Fecha Hora
   
Velocidad del Vehiculo Lugar del Accidente
Km/h
   
Considera Usted que es Culpable :


 
Descripcion del Accidente
   
Descripcion de los Daños
   
Uso del automovil al momento del accidente
   
Acta Policial No. Destacamento
   
Hubo daño en la Propiedad Ajena :


   
Si es Positivo, Favor Especifique
   
Hubo Algun Lesionado :


   
Si es Positivo, Favor Describa Lesiones